Пропустить команды ленты
Пропустить до основного контента

Территориальный фонд ОМС Архангельской области

Главная

:

Новости: Несколько слов о порядке обжалования результатов контрольно-экспертных мероприятий в сфере ОМС. Комментарии ТФОМС Архангельской области

Название

Несколько слов о порядке обжалования результатов контрольно-экспертных мероприятий в сфере ОМС. Комментарии ТФОМС Архангельской области

Основной текст

no-translate-detected_1715-1418.jpgЗачастую медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС Поморья, с опозданием направляют в территориальный фонд ОМС Архангельской области претензии о несогласии с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенными страховыми медицинскими организациями.
 
В какие сроки медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации? И как долго претензия рассматривается территориальным фондом ОМС Архангельской области? Что делать, если медицинская организация не согласна с решением по результатам повторной экспертизы фонда? Ответы на эти и другие вопросы дает начальник отдела защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы территориального фонда ОМС Архангельской области Ольга Ларюшкина и ведущий юрисконсульт отдела правового обеспечения деятельности и сопровождения закупок ТФОМС АО Инна Недорезова.
 
Порядок обжалования медицинской организацией
актов СМО и результатов повторных экспертиз ТФОМС
 
Процедура обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирована положениями части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ), а также  разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36).
 
Согласно действующему Порядку № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления письменной претензии вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
 
В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола разногласий.
 
- Необходимо отметить, что Порядком №36 не предусмотрена возможность продления срока для подачи претензии, то есть срок является пресекательным, поэтому если в течение установленного срока претензия со стороны медицинской организации не была направлена, то медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке, - отметила Инна Недорезова, ведущий юрисконсульт ТФОМС АО.
 
Как оформить
претензию?
 
- Претензия должна быть оформлена в письменной форме*, согласно приложению 7 к Порядку  № 36, содержать  обстоятельства о наличии ошибок в результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, изложенных в заключении страховой медицинской организации, и содержать доводы, подтвержденные нормативно - правовыми документами, - отметила Ольга Анатольевна.
 
К претензии должны прилагаться документы, которые подтверждают правомерность изложенных в претензии доводов и позицию медицинской организации. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:
 
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.
 
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).
 
Как долго ТФОМС
рассматривает претензию?
 
Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда с представлением акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.
 
- По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение 10 рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Таким образом, претензия рассматривается в течение 40  рабочих дней со дня ее поступления в территориальный фонд, - отметила  Ольга Ларюшкина, начальник отдела защиты прав ЗЛ и медико-экспертной работы.
 
Территориальный фонд не позднее, чем за пять рабочих дней до начала повторной экспертизы, направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление.
 
Если медицинская организация
не согласна с решением фонда?
 
В случае несогласия с результатами экспертизы медицинская организация вправе обжаловать ее итоги через суд путем предъявления требований непосредственно к территориальному фонду, принявшему соответствующее решение.
 
Финансирование по результатам
реэкспертизы
 
Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 Порядка № 36, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несовременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.
 
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
 
Если страховая пропустила
нарушения в ходе экспертиз нарушения в ходе экспертиз?
 
В случае выявления территориальным фондом ОМС при проведении повторных экспертиз нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и (или) нарушению при оказании медицинской помощи.
 
Средства в сумме, определенной актом повторной экспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, а к страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
 
Если страховая нарушила
договорные обязательства?
 
В соответствии с ч. 14 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
 
В соответствии с п. 5.1. указанного договора территориальный фонд вправе в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к договору.
 
 
 
№ п/п
Наименование нарушения
Уменьшение
финансированияинансирования
(руб., %)
Финансовые санкции
за счет собственных
средств страховой
медицинской организации
(руб., %)
11.2.
нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий          
предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с
порядком
организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи        
 
штраф в размере 10% 
от суммы средств,   перечисленных   территориальным  фондом на ведение дела страховой      
медицинской организации
за период, в котором   допущены нарушения  
 
 
 
 
 
 
 
 

Срок действия

31.12.2020

Новость кратко

Несколько слов о порядке обжалования результатов контрольно-экспертных мероприятий в сфере ОМС. Комментарии ТФОМС Архангельской области

Вложения

Приложение.docx    
Тип контента: Извещение
Создан в 31.07.2020 8:29 пользователем: Поспелова Н.С.
Изменен в 31.07.2020 8:29 пользователем: Поспелова Н.С.