Описание электронной формы заявления
С 1 января 2011 года вступил в действие Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Одним из положений этого закона является самостоятельный выбор гражданами страховой медицинской организации (СМО). То есть страхователи не выбирают более, в какой СМО будут застрахованы граждане, теперь граждане должны выбрать СМО самостоятельно.
Обязательным условием выбора гражданином СМО является подача заявления специальной формы. Заявление подается как при первичном выборе СМО, так и при ее замене. Чтобы облегчить заполнение данного заявления, мы размещаем на нашем сайте электронную форму заявления, которую можно заполнить и распечатать на принтере. Также заполненную форму можно сохранить, чтобы распечатать ее позднее. К сожалению, действующие правила не позволяют обойтись без визита гражданина (лично или его представителя) в СМО, поэтому форма реализована только в "печатном" варианте.
ЭЛЕКТРОННАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Пояснения о выборе (замене) СМО
1. Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации из числа страховых медицинских организаций, перечень которых размещен территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – территориальный фонд) на его официальном сайте в информационно - коммуникационной сети «Интернет» (далее - сеть Интернет).
2. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями (далее – законные представители), путем обращения в страховую медицинскую организацию.
3. Для выбора или замены страховой медицинской организации законный представитель, застрахованное лицо лично или через своего представителя (далее – застрахованное лицо) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации по образцу согласно приложению № 1.
4. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425) (далее - Закон «О беженцах»), - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или справка из Федеральной миграционной службы о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- вид на жительство;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства;
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
8) для представителя застрахованного лица:
- документ, удостоверяющий личность;
- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, составленная в письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и заверенная уполномоченными работниками территориального фонда по месту страхования или уполномоченными работниками организации, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатационной организации по месту жительства застрахованного лица и администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении;
9) для лиц без определенного места жительства (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, органами внутренних дел Российской Федерации или органами социальной защиты населения представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица по образцу согласно приложению № 2;
10) для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица по образцу согласно приложению № 2.
5. Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в выбранную страховую медицинскую организацию.
6. Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.